Особенности финансирования сельских организаций здравоохранения в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) в условиях оплаты по принципу глобального бюджета

Здоровье – это не отсутствие болезни, как таковой или физических недостатков, а состояние полного физического, душевного и социального благополучия (ВОЗ).                                                                                   Основа здоровья нации в эффективном межсекторальном взаимодействии, так как здоровье в 50% зависит от образа жизни, в 20% от состояния окружающей среды, в 20% от генетики и, только в 10% от медицины.                                                                                                                 В  системе здравоохранения много проблем, которые поэтапно решаются Правительством, Министерством здравоохранения республики, органами исполнительной власти в регионах и самими работниками медицины.                                                                                                           В соответствии с Указом Президента Республики Казахстан от 1 февраля 2010 года  № 922 «О Стратегическом плане развития Республики Казахстан до 2020 года» Министерством здравоохранения Республики Казахстан разработана Государственная Программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Салауатты Қазақстан» на 2011-2015 годы.                                                                                                Основная цель поставленных в Программе задач:                                 - увеличение продолжительности жизни;                                                          - снижение материнской и младенческой смертности;                                    - снижение смертности от управляемых причин;                                                 - снижение заболеваемости туберкулёзом.

Для обеспечения эффективной реализации программы устойчивого развития здравоохранения необходимы такие компоненты, как стратегическое планирование и управление, эффективное и рациональное финансирование, качественная нормативная база, передовая научно-методологическая и современная институциональная базы развития.

Основными проблемами сельского здравоохранения являются:                           1.Недостаточно полная типизация в организации сети сельского здравоохранения. Так, к примеру, в нашей области все районные поликлиники, станции скорой неотложной помощи находятся в составе центральных районных больниц (ЦРБ). Но есть нетипичные ситуации, когда: а) в г.г. Экибастуз и Аксу городские поликлиники обслуживают сельских жителей, проживающих в закреплённых сёлах; б) поликлиника Павлодарского района без стационара функционирует, как самостоятельное юридическое лицо, оказывает первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), консультативно-диагностическую помощь (КДП), стационаро-замещающую помощь (СЗП) жителям, прикреплённых  сёл;                                       2.Отсутствие конкурентной среды на территории района;                           3.Низкая обеспеченность кадрами в большинстве районов.                Так, на 01.04.2013 года, при областном показателе обеспеченности врачами на 10 тысяч населения 32,9, средними медицинскими работниками – 82,1. в Баянаульском районе 13,6 и 56,3 соответственно, в Качирском – 14,6 – 69,0, Щербактинском – 15,3 - 54,8, Павлодарском – 15,7-45,7 и т. д;                                                                                                     4.На уровне ПМСП низкая профилактическая активность и практически не внедрены социальные и психологические услуги населению;    5. Высокий уровень необоснованной госпитализации в круглосуточный стационар случаев подлежащих лечению на амбулаторном уровне.                 Так, за 5 месяцев текущего года удельный вес больных, госпитализированных в плановом и экстренном порядке в круглосуточный стационар районного уровня , лечение которых было возможным в условиях дневного стационара и на уровне амбулатории составил в Лебяжинской ЦРБ – 62,6%, Щербактинской – 58,9%, Актогайской ЦРБ – 55,8%, Баянаульской -53,2%,  Иртышской – 53,1%, Успенской – 51,3, Качирской - 49%, Майской – 41,5%,  в Железинской ЦРБ - 38,1%;                                                                                             6.Высокий уровень направлений за стационарной помощью в городские стационары по случаям, подлежащим лечению на сельском уровне, с низким весовым коэффициентом.                                                           По итогам 4-х месяцев 2013 года количество пролеченных сельских жителей составило 16251 больных, против 16799 больных в 2012 г., из них пролечено на районном уровне 56%, в областных больницах–23,1%,  в городских больницах -20,9 %. Наибольшее количество сельских жителей поступают в областную больницу им. Г.Султанова, областную детскую больницу, областной перинатальный центр  №2, областной кожно-венерологический диспансер.   В  сравнении с 2012 годом поступающих в городские больницы увеличилосьна12,5% (379 сл.), за счет экстренной госпитализации.           По  итогам 4 месяцевтекущего  и прошлого годов количество пролеченных больных в круглосуточных стационарах районного уровня по сравнению с прошлым годом уменьшилось на 13%, число плановых больных возросло на 19%.

7.Рост жалоб от населения на качество и доступность медицинской помощи;                                                                                                                  8.Финансирование из двух бюджетов и низкая эффективность использования ресурсов.

Основной функцией сельского здравоохранения является обеспечение населения минимальным объёмом медицинских услуг в рамках ГОБМП, куда входят:                                                                                                                        - Первичная медико-санитарная помощь;                                                   - Профилактические мероприятия, в т. ч. иммунопрофилактика;                        - Пропаганда здорового образа жизни;                                                                  - Экстренная и неотложная медицинская помощь;                                        - Медицинская помощь по стационаро-замещающим технологиям;                   - Стационарная помощь: экстренная и плановая.

Перед организациями здравоохранения села Министерством здравоохранения республики поставлены конкретные цели:                        1.Укрепление ПМСП через эффективность профилактических мер; 2.Доступность медицинской помощи жителям села на разных уровнях;     3.Оптимизация коечного фонда (снижение необоснованной госпитализации в стационары и развитие стационаро-замещающих технологий);                                                                                             4.Доступное лекарственное обеспечение на амбулаторном уровне;                                                                                            5.Медико-экономическая эффективность организаций;                       6. Внедрение дифференцированной оплаты труда;                                 7. Повышение экономической самостоятельности (переход на ПХВ)

На рынке медицинских услуг два фигуранта: пациент и врач. Они и формируют спрос на медицинские услуги. Пациент заинтересован в получении максимального объёма бесплатной медицинской помощи, врач, как представитель интересов пациента, способствует увеличению спроса на свои услуги. При неграмотном стратегическом планировании и управлении, неэффективном и нерациональном финансировании общественные расходы на здравоохранение могут превысить все возможные имеющиеся ресурсы. У нас в области, к сожалению, есть такие примеры.

С 2013 года организации сельского здравоохранения республики были переведены на  условия оплаты по принципу глобального бюджета. Что такоеглобальный бюджет? Это  метод согласования экономических интересов медицинской организации и покупателя медицинской помощи, это инструмент стимулирования медицинских организаций в достижении оптимизации объёмов и видов медицинской помощи.                  Составляющая часть глобального бюджета, это доля республиканского бюджета + доля местного бюджета.                                             Оптимальная система оплаты медицинской помощи на селе предполагает достижение одновременно целого ряда целей: - эффективное использование ресурсов;                                                                                              – обеспечение доступности и качества медицинской помощи;                     – свобода выбора для пациента;                                                                     – профессиональная свобода врача;                                                                  – профилактическая направленность здравоохранения.               Основными принципами глобального бюджета являются:                      1.Ориентированность на результат, т.к. глобальный бюджет рассчитывается не на ресурсы, а на результаты деятельности организации;      2. Деньги следуют за больным. Этот принцип в наибольшей степени соответствует требованиям реализации прав пациентов, способствует повышению эффективности работы медицинских организаций и повышает доступность медицинской помощи;                                                             3.Затраты – эффективность. При формировании устойчивого развития ПМСП, бизнес планировании, оценке перспектив необходимо придерживаться правила: «20% расходов должны давать 80% доходов». Необходимо сделать матрицу расходов, т.е. прогноз расходов и доходов.        

Что даёт переход на глобальный бюджет? Основное, это снижение расходов на оказание стационарной помощи, в частности:                         - снижение необоснованной госпитализации,                                                  - структуризация госпитализации больных,                                                      - уменьшение койко/дней пребывания в стационаре,                                           - оптимизация диагностических процедур,                                                   -исключение полипрагмазии в назначении лекарственных средств и диагностических исследований,                                                                             -внедрение эффективных технологий, позволяющих снизить среднее пребывание больного на койке,                                                                        - ресурсосбережение (рациональное использование и аутсорсинг).

Это приведёт, на уровне стационара - к высвобождению ресурсов, высвобождению штатов и физических лиц, на амбулаторном уровне – к повышению ресурсов, снижению дефицита медицинских кадров.

         Для реализации метода финансирования из глобального бюджета необходимо:                                                                                               1.Чётко определить задачи, которые будут решаться с помощью глобального бюджета.                                                                     2.Медицинская организация должна обладать правом свободного размещения ресурсов, не боясь потерь из-за невыполнения объёмов, т.е. должна быть управленческая автономия.                                                          3.Так как глобальный бюджет предполагает системные преобразования, затрагивающие все звенья оказания медицинской помощи, необходима интеграция различных звеньев оказания медицинской помощи, интеграция финансовых потоков.                                                    4.Немаловажное значение имеет информационная и организационно-нормативная основа, а также                                                                         5.Правильно организованная система управления и мониторинга за реализацией метода оплаты.                                                                Министерством здравоохранения разработана система показателей (индикаторы), позволяющая отслеживать поведение управляемого объекта и корректировать осуществление выбранного метода оплаты.                               Первому руководителю медицинской организации - грамотному менеджеру        необходимо уметь чётко оценивать затраты и инвестировать в них с целью наибольшей отдачи, прогнозировать и предотвращать заболевания и управлять заболеваемостью, инвестировать в инновационные технологии с целью снижения затрат и повышения качества медицинских услуг, внедрять современные методы управления и сосредоточиться на результатах деятельности.                                 

Казангапов Д. М.,Бочковский Ф. Л.–  департамент Комитета оплаты медицинских услуг Министерства здравоохранения  Республики Казахстан  по Павлодарской области